Kanserli çocukların ve ailelerinin en büyük korkularından biri ağrıdır. Kanserde ağrı hastalığın kendisine veya kanser tanı ve tedavisi için yapılan girişimlere bağlı olabileceği gibi sağlıklı insanlarda olduğu gibi (başağrısı, kulak ağrısı veya kas ağrısı gibi) olağan şikayetler şeklinde de olabilir.

Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi için çok farklı yöntemler kullanılmaktadır. İlkokul yaşından itibaren çocuklara ağrının şiddetini sözlü olarak 0 ile 10 arasında değişen bir cetvelde değerlendirilir. 0 hiç ağrının olmadığını, 10 ise düşünebilecek en şiddetli ağrıyı (bir kamyona çarpmak gibi) tanımlamaktadır.

En küçük (3 yaşına kadar) çocuklarda ise aşağıda gördüğünüz şekle benzer (Şekil 1) şemalar üzerinde ağrısını göstermesi istenir. Ağrı, her birey tarafından farklı algılanabilmektedir. Bir çocuk damar yolu açılmasında duyduğu ağrıyı çok hafif, 2-3 olarak değerlendirirken bir diğeri 8-9 olarak tanımlayabilmektedir. Ağrının hissedilmesinde pek çok faktörün yanı sıra psikolojik durum ve daha önce ağrıya maruz kalma da önemli etkenlerdir.

Tüm bu bilgilere rağmen okul öncesi çocuklar ve bebekler ağrıyı ifade edemeyecekleri için fizyolojik bulgular (nabız, solunum hızı) dışında, ebeveynin vereceği bilgiler de ağrı tanısı ve tedavisinde çok faydalı olacaktır. Ebeveynlere göre ağrının şiddeti ve hangi yöntemlerle konforun sağlanabildiği gibi bilgiler ağrı tedavisi için çok değerlidir. Fizyolojik bulgular ağrı haricinde anksiyete, hipoksi (oksijen yetersizliği) hipovolemi (kanama, az sıvı alınması veya aşırı sıvı kaybı nedeniyle vücut suyunun azalması) ve ateşle de ortaya çıkabilir.
 


Şekil 1: Ağrı Yüz Değerlendirme Tablosu (Wong-Baker Skalası)

Çocuklarda ağrı konusunda yanlış inanışlar:

  1. Yenidoğan ve bebeklerin ağrıyı büyük çocuklar ve erişkinler gibi algılamadıkları
  2. Ağlamayan çocuğun ağrısının olmayacağı inancı
  3. Eğer çocuk uyuyorsa ağrısının olmadığı inancı
  4. Ağrı tedavisinde kullanılan morfin ve benzeri ilaçlara bağımlılık gelişeceği inancı
Ağrının daha da şiddetli algılanmasına neden olan faktörler:
  1. Anksiyete, depresyon ve korku
  2. Ağrı kontrolünün sağlanamaması
  3. Aşırı yorgunluk ve tükenmişlik
  4. Kötü beklentilerin olması
  5. Yabancı ortamda bulunma
Ağrının geçirilmesinde faydalı olan yaklaşımlar:
  1. Çocuğunuza uygun zamanlarda doğru ve yeterli yanıt vermek
  2. Mümkün olduğunca çok sayıda tedavi seçeneği sunmak
  3. Büyük çocuklara ağlamanın faydalı olduğunu anımsatmak. Herkesin her zaman cesur olamayacağını söylemek
  4. Ağrı oluşmadan veya kontrol dışına çıkmadan ağrı tedavisine başlamak
  5. Ağrılı işlemler öncesinde ağrı tedavi yöntemini planlamak
  6. Ağrı tedavisi için birden fazla yöntemi bir arada kullanmak
Ağrı; ebeveynin uygulayabileceği basit yöntemlerden başlanarak doktorların gözetiminde basit ağrı kesicilerin veya morfin ve benzerlerinin kullanılmasından, anestezistlerin uygulayabildiği lokal anestezi ve santral sinir sistemine verilen çeşitli ilaçlara kadar çok geniş bir yelpazede tedavi edilir. İlaçların yanı sıra masaj, hipnoz, akupunktur ve ağrıya yoğunlaşmaktan uzaklaştırabilecek müzik, arkadaşlarla muhabbet gibi yöntemler de çok şiddetli olmayan ağrılarda faydalı olabilmektedir.

Ağrı tedavisinde doktordan yardım alınması gereken durumlar:

  1. Ağrı normal fizik aktiviteye engel oluyorsa
  2. Ağrıyla birlikte ateş varsa
  3. Trombosit sayısı azaldığında şiddetli başağrısı oluyorsa
  4. Ateş ile birlikte ense sertliği oluyorsa (hasta çenesini göğsüne eğemiyorsa ve ağrısı oluyorsa)
  5. Bir doz parasetamol verildiğinde baş ağrısı geçmiyorsa.
Kanserin neden olduğu ağrı ve tedavisi:
Kanser ağrıları, kemiğin içinin kanser hücreleri ile dolması sonucunda veya tümör hücreleri sinir veya diğer organlar üzerine bası yaptığında ortaya çıkar. Tümör iç organları tuttuğunda ağrının yeri tam olarak gösterilemez. Kemik yayılımı olduğunda kemikte sonlanan sinirlerin endosteumdan (kemiğin kemik iliğine bakan iç kısmını kaplayan katman) salınan kimyasal ajanlarla uyarılması sonucu ağrı olur. Periosteum (kemiğin dış yüzünü kaplayan katman) kemik iliği ve kemik yapıdan daha hassastır. Kemik ağrıları künt ve zonklayıcı tarzdadır. Bazen de sinirlerin hasarından sonra merkezi sinir sistemine bilginin iletilmesinde ortaya çıkan değişikliklerle sinir normal dışı ek elektriksel uyaranla asıl neden ortadan kalktıktan sonrada ağrının hissedilmesine neden olur (nöropatik ağrı).

Çocuklarda kanser tanısı veya erken tedavi döneminde tümöre bağlı ağrı baskındır. Kanser tanısı konan çocukların % 62’sinde doktora ilk başvuruda ağrı olduğu ve tanı öncesinde ortalama 74 gün süreyle çocukların ağrı çektiği bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Kanser tedavisi başladıktan yaklaşık 10 gün sonrasına kadar ağrı sürebilir.

Kan kanserlerinde ağrı süresi organ kanserlerine göre daha kısadır. Beyin tümörlerinde ise kafaiçi basıncının artmasının neden olduğu başağrısı veya nörolojik bulgularla başvururlar. Tümöre bağlı ağrılar tümörün şiddetlendiği dönemde veya terminal dönemde (ölüm öncesi dönem) tekrardan başlar. Terminal dönemde şiddetli ağrı; merkezi sinir sistemine metastaz yapan organ tümörleri veya omuriliğe bası oluşan durumlarda görülür.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kanser ağrılarının tedavisinde en basitinden başlayıp en karışık ve kuvvetli ilaçlara doğru yükselen bir basamak tedavisini önermiştir. Bu yöntem tüm kanser hastalarının ağrı tedavisinin yanı sıra pek çok ağrılı olayda temel felsefe olarak kabul edilmiştir. Tüm basamak tedavilerinde başta bahsettiğimiz ilaç dışı psikolojik destek sağlayıcı yöntemlerin uygulanmasının faydası büyüktür.

Doktorlar ağrı tedavisine WHO’nun tanımına göre öncelikle basit ağrı kesici ilaçlarla başlar.

I. Basamak:
Parasetamol, Aspirin, Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar.
Parasetamol çocuklarda en yaygın kullanılan ilaçtır. Ağrı kesici etkisi dışında ateş düşürücü etkisi de vardır. Ateş takibinin önemli olduğu durumlarda parasetamol kullanmaktan kaçınılır. Genellikle ağızdan verilir.

Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar kanamaya eğilimi arttırdıkları için kanserli hastalarda pek kullanılmaz. Mide şikayetleri nedeniyle de uzun süreli kullanım pek mümkün olmamaktadır. Olumlu yönleri tolerans ve bağımlılık gelişmemesidir. Aspirin trombosit işlevlerini bozar. Doktor tarafından verilmedikçe ağrı tedavisinde kesinlikle kullanılmamalıdır.

I. Basamak:
Tıpta morfin ve benzeri ilaçlara opioid denmektedir.
Bu basamakta zayıf opioidler kullanılır. Bu alanda en önemli ilaç kodeindir. 0.5mg/ml dozda her 4 saatte bir kullanılabilir. Parasetamol ve kodein birlikte içeren ilaçlar kullanılabilir. Kodein şurup eczanelerden özel olarak hazırlatılabilir.

Son yıllarda ülkemizde de piyasaya sürülen Tramadol’ün ağızdan alınan damla, tablet ve damar yolundan uygulanan ampul formları vardır. Çocuk kanser ağrılarında uzun süreli kullanımıyla ilgili olarak bildirilen çalışma olmamakla birlikte, günlük uygulamalarda çocukların ameliyat sonrası ağrı tedavisinde faydalı olduğunu gözlemlenmektedir.

III. Basamak:
Kuvvetli opioidler (morfin ve benzeri ilaçlar) morfin, dolantin ve fentanil Türkiye’de bulunmaktadır.
Dolantinin vücutta yıkılması sırasında ortaya çıkan yan ürün kasılmalara (konvulziyon ve eksitasyonlara) neden olması nedeniyle kullanılmamaktadır. Tüm kuvvetli opioidler doktor tarafından reçete edilir ve doktor gözetiminde (ilk doz ve doz ayarlamaları) kullanılır. Morfinin uzun sürede salınmasını sağlayan tablet ve ampul formları Türkiye’de mevcuttur. Öncelikle tedaviye ağız yoluyla alınana formla başlanır. Morfin damar yolundan sürekli infüzyon halinde de kullanılabilir. Çocuklarda ilaçların kas içine yapılmaması gerekir; iğne korkularını arttırır ağrıları daha şiddetli algılamalarına neden olur. Hasta kontrollü analjezi (ağrı kesilmesi) yöntemiyle hastanın damar yoluna bağlanan programlanmış bir serum pompasının düğmesine hastanın kendisinin ağrısı oldukça basması ve ilacın kendisine ulaşmasını sağlaması şeklinde de uygulanabilir.

Türkiye’de Fentanil’in cilde yapıştırılan yavaş salınan cilt flasterleri (Duragesic) mevcuttur. Uygun endikasyonlarda çocuklarda da kullanılır.

Tüm opioid ilaçların solunumu baskılama ve bağımlılık yapma özellikleri vardır. Fakat hastanın ağrısı olduğu sürece bu yan etkilerin görülmesi olasılığı çok düşüktür. Ağrısı olmayan kişide bu etkiler çok belirgindir. Ayrıca opioidler uykuya eğilim kabızlık, kaşıntı, idrar yapamama, bulantı ve kusma gibi yan etkiler oluştururlar.

IV. Basamak:
Ağrının daha da şiddetli olduğu durumlarda, damar yoluyla verilmekte olan ilaçlarda çok yüksek dozlara ulaşıldığında, ağrı ve anestezi uzmanları tarafından sırtta omurlar arasından kateter yerleştirilebilir. Böylece, beyin omurilik sıvısına veya büyük sinirleri etkileyecek şekilde sıvının bulunmadığı epidural aralığa opioid ilaçlar (bazen lokal anestezikler) verilebilir. Bu kateterlere cilt altında yerleştirilen programlanabilir pompalarla ile uzun süreli ve sürekli ilaç verilmesi sağlanabilir.

Ağrının tedavisinde ağrı kesici ilaçlara destek olabilecek farklı grup ilaçlar da kullanılabilir. Depresyon önleyici ilaçlar, özellikle uyku düzeninin sağlanmasında faydalı olurlar. Kanser dışında kronik ağrı durumlarında küçük dozlarda kullanıldığında ağrı kesici etkileri olduğu bilinmektedir, kanser ağrısı için etkinlikleri henüz ispatlanmamıştır.

Kortikosteroidler kanser ağrısında enflamasyonu azaltarak, tümör etrafındaki ödemi azaltarak faydalı olabilirler.

Kemoterapi veya radyoterapi uygulanması tümörleri küçülterek ağrının azalmasını sağlayabilir.

Bazen de ağrı kanser tedavisinin yan etkisidir. Örneğin; kemoterapi ilaçları ağız / boğaz ağrısı (mukozit) veya kabızlığa neden olarak ağrıya sebep olabilir. Çok şiddetli ağrıyla seyreden mukozitlerde hastane ortamında damar yolundan morfin ve benzeri ilaçların kullanılması gerekebilir. Bu ilaçlar bir pompa aracılığı ile devamlı olarak verilebileceği gibi hasta kontrollü analjezi (ağrı kesilmesi) uygulanabilir. Ayrıca hastanede bir lokal anestezik olan lidokainli solüsyonlarla gargara yapılabilir. Lidokain çok çabuk emildiğinden hasta için zararlı olabilecek miktarlara çok çabuk ulaşır. Hastanede ve doktor gözetiminde uygulamak gerekir.

Tanı ve tedavi amaçlı girişimlerde ağrı tedavisi:
 Bazen ağrı cerrahi, tetkik işlemi, kemik iliği biyopsisi veya belden sıvı alınmasına bağlı gelişebilir. Bu tip girişimsel işlerde cilde buz uygulanması, florokarbonlu soğutucu spreyler veya lokal anestezikli krem (EMLA krem) cilde uygulanabilir: EMLA krem uygulandıktan sonra cilde iğne batırıldığında acı duyulmaz. Ciltten daha alttaki katmanlarda ağrının ortadan kaldırılması için ise EMLA krem sürüldükten sonra cildin altındaki tabakalara lokal anestezik verilir. EMLA krem sürüldükten sonra istenen etkiye ulaşmak için 60 dakika beklemek gerekir. Kemoterapi için port yerleştirilen hastalarda porta iğne batırılmadan önce port üzerindeki deriye EMLA krem sürülmesi çocuk için konfor sağlar.

Belden sıvı alınması işleminde de EMLA krem ve lokal anestezik uygulaması yapılarak hastanın şikayetleri en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Belden sıvı alınması sırasında çocuğun hareketsiz olması ve bel omurlarının belirgin olması için baş ve kalçasından iyice bükülmesi istenir bu sırada çocuk huzursuz olabileceğinden sakinleştirici diazem benzeri (midazolam) kullanılır. Nadiren de olsa belden sıvı alınması sonrasında baş ağrısı olur. Bu durumda hastanın yatak istirahatı (ayakta dolaşmamalı düz yatmalı), bol miktarda su içmesi (serum alıyorsa serum miktarının arttırılması) ve parasetamol gibi basit ağrı kesiciler (parasetamol + kafein) uygundur.

Kemik iliği aspirasyon biyopsisi sırasında genellikle sakinleştirici ilaçların yanı sıra EMLA krem sürülür ve lokal anestezik verilir, ayrıca genel anestezi de uygulanabilir.

Ağrı ile ilgili öneriler:
  • Çocuklara ağrı ve tedavisi hakkında bilgi verilmeli, sorularını açıklayıcı yanıtlar verilmelidir.
  • Onlara destek olunmalı, ağrısının geçeceği garanti edilmelidir.
  • Seçim ve karar şansı tanınmalıdır.
  • Çocuklar yüreklendirilmeli ve ödüllendirilmelidir.
  • Fiziksel temas rahatlatıcı olacaktır.
  • Müzik, masal ve hayal gücü de çocuğun rahatlamasını sağlar.